Die Zurückbehaltung von Behandlungsunterlagen aus therapeutischen Gründen

Artikel in der  ZMGR 3/2014, Seite 156-158
von  Volker Loeschner ^©, Berlin*

I.
Neue Regelung

Das Recht Einsicht in die Behandlungsunterlagen zu nehmen, wird durch das neue Patientenrechtegesetz in § 630g Absatz 1 Satz 1 BGB eingeschränkt. Dieser sieht vor, dass aus „erheblichen therapeutischen Gründen“ der Behandelnde Behandlungsunterlagen zurückhalten kann. Grundsätzlich hat der Patient das Recht Einsicht in die vollständige ihn betreffende Patientenakte zu erhalten. Über die Formulierung „soweit der Einsichtnahme nicht therapeutische Gründe entgegenstehen“, wird dieses Recht erheblich eingeschränkt. Dies war in der Vergangenheit auch durch den BGH für den psychiatrischen und psychotherapeutischen Bereich so entschieden worden.1)

Neu in § 630g Absatz 1 Satz 2 BGB ist die Formulierung, dass die Ablehnung der Einsichtnahme zu begründen ist. Der Anwendungsbereich des Patientenrechtegesetzes betrifft zum Beispiel auch Zahnärzte oder Logopäden 2), so dass offen bleibt, ob auch andere Berufsgruppen als im psychiatrischen und psychotherapeutischen Bereich die Herausgabe von Behandlungsunterlagen aus therapeutischen Gründen ablehnen dürfen. Eine Ausnahme, die nur für Wenige galt, kann nun als Bundesgesetz für alle Patientengruppen gelten. Dies wird im Ergebnis jedoch nicht der Zielsetzung des Gesetzgebers entsprechen. Welche Gründe hier die Ablehnung rechtfertigen, bleibt dennoch offen, da „therapeutische Gründe“ zunächst einen unbestimmten Rechtsbegriff darstellen.

In § 630g Abs. 2 BGB wird auch deutlich gemacht, dass der Patient in der Regel auch einen Anspruch auf Herausgabe von elektronischen Daten, so zum Beispiel MRT-Aufnahmen, auf einem Stick hat. Praktisch bedeutet dies, dass der Patient ein Einsichtsrecht hat, welches unabhängig ist davon, ob die Dokumentation in Papierform oder elektronisch geführt wird. Die üblichen Kopierkosten sind nach § 7 Abs. 2 Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz 50 Cents/Seite für die ersten 50 Seiten und ab der 51. Seite nur noch 15 Cents/Seite. 3)

II.
Begründungserfordernis

Nach gängiger BHG-Rechtsprechung reichte es sogar im psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungsbereich aus, dass die Herausgabe von Behandlungsunterlagen durch einen allgemeinen Hinweis verwehrt wird.1) Dies bedeutet in der Praxis, dass Rechtsanwälte bei Abforderung von Behandlungsunterlagen für Mandanten aus bestimmten Krankenhäusern, eine kurze Antwort erhalten, dessen Kernsatz lautet: „Aus therapeutischen Gründen werden die Behandlungsunterlagen zurückbehalten.“.

Das mag als allgemeiner Hinweis ausreichen, welche Maßgaben nun aber an eine Begründungspflicht zu stellen sind, ist höher anzusetzen. Das Patientenrechtegesetz geht damit über die bisherige Rechtsprechung hinaus. Aus Sicht des Autors muss hier ein Zusammenhang zwischen der Diagnose und der potentiellen Gefährdung zumindest anbewiesen und offengelegt werden. Eine Bezeichnung der Diagnose und einer potentiellen Selbstgefährdung sowie deren Intensität sind zumindest prognostisch als Begründung im Sinne einer Gefahr zu fordern. In den Beschlussempfehlungen heißt es, dass der Patient durch das Begründungserfordernis in die Lage versetzt werden soll, den Grund der Ablehnung zumindest in seinen wesentlichen Zügen nachvollziehen zu können. 4) Eine rein organisatorische Begründung, zum Beispiel, dass keine Zeit ist, um die Unterlagen zu kopieren, kann keinesfalls ausreichen. Im Hinblick auf die Wesentlichkeitstheorie und den Bestimmtheitsgrundsatz überzeugt der unbestimmte Rechtsbegriff der Begründung nicht.

Der Gedanke der Zurückbehaltung von Behandlungsunterlagen aus therapeutischen Gründen ist auch im Öffentlichen Recht verankert. Dort heißt es zum Beispiel im Berliner PsychKG (Psychisch Krankengesetz) in § 15 PsychKG zur Akteneinsicht des Betroffenen, dass die Einsichtnahme aufgrund der Prognose einer erheblichen Gefährdung der Gesundheit eingeschränkt werden kann. Interessant ist, dass dafür ein ärztliches Gutachten erforderlich ist. Vielleicht lässt sich dieser Gedanke auch auf das Begründungserfordernis in § 630g Abs. 1 Satz 2 BGB übertragen. Eine erhebliche Gefährdung könnte ein therapeutischer Grund sein, der aber durch ein externes ärztliches Gutachten bewiesen sein muss und nicht allein durch eine Selbstauskunft der Behandelnden, sonst fehlt es an der Überprüfbarkeit des Begründungserfordernisses. In Berlin bieten einige Behandelnde an, dass der Patient nur unter ärztlicher Begleitung die Behandlungsunterlagen einsehen dürfe. Dies sei verhältnismäßig, sonst würden die Behandlungsunterlagen zurückgehalten, heißt es. In § 630g Abs. 1 Satz 2 BGB steht von diesem Verfahren nichts. Eine Pflicht des Patienten erneut ein Behandlungsgespräch bei Einsichtnahme zu führen, besteht nicht. Häufig ist es auch Ziel gerade die Unterlagen extern prüfen zu lassen.

Bisher wird das Zurückbehalten von Behandlungsunterlagen weiter durch den BGH vor allem mit dem Gedanken begründet, dass die Persönlichkeit des Arztes in erheblichem Maße in die Aufzeichnungen einfließe.5) So könnte zum Beispiel das Vertrauen des Patienten in den Behandelnden negativ beeinflusst werden, während der Behandelnde gezwungen wird, Informationen aus seinem Persönlichkeitsbereich freizugeben.5) Diese Argumentation überzeugt eher nicht, weil gerade in der Psychiatrie deutlich wird, dass der Arzt die Dokumentation zum Kernbereich des Persönlichkeitsbereiches des Patienten anfertigt und nicht als Privatperson, sondern als Behandelnder tätig wird. Die Dokumentation dient selbstverständlich – wie auch sonst – gerade der Weiterbehandlung und besonders in der Psychiatrie auch der Begutachtung des Patienten durch sachverständige Dritte (vgl. § 329 Abs. 2 und 3 FamFG). Eine Weitergabe der Informationen ist daher von vornherein beabsichtigt und es wäre dem Behandelnden auch zuzumuten, dass persönliche Notizen in einem gesonderten Bereich vermerkt und entnommen werden. Wichtig ist zu verstehen, dass die „therapeutischen Gründe“ eine Art Prognoseentscheidung des Behandelnden darstellen.6) Mit dem Blick auf das Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme ließe sich annehmen, dass § 630g Abs. 1 BGB überhaupt keine Anwendung findet. „Therapeutische Gründe“ setzen einen Therapieerfolg voraus, der im Fall der Zwangsmedikation denklogisch ausgeschlossen ist, weil die Behandlung per Definition gegen den Willen des Patienten stattfindet. § 630g Abs. 1 BGB findet jedoch Anwendung über den Gedanken, dass unter Umständen zukünftig – also prognostisch – eine Therapie erforderlich sein wird.6) Für diese mögliche Therapie soll aus therapeutischen Gründen die Compliance des Patienten durch das Zurückbehalten der Behandlungsunterlagen gewahrt werden.

Die Gegenansicht ist, dass das Einsichtsrecht in die eigenen Behandlungsunterlagen ohnehin Ausdruck der informationellen Selbstbestimmung und der personalen Würde des einzelnen Patienten im Rahmen des allgemeinen Persönlichkeitsrechts ist.7)

Es ließe sich argumentieren, dass jeder im Rahmen seines Selbstbestimmungsrechtes auch entscheiden darf, welchen Gefahren er sich durch eine Einsichtnahme aussetzen möchte.8) Immerhin ist auch zu bedenken, dass die Vorenthaltung von Informationen gerade bei Personen, die ohnehin schon schwer sensibel sind, erst recht Misstrauen auslöst.

III.
Problematik bei zivilrechtlicher Unterbringung

Gleichzeitig mit dem Patientenrechtegesetz ist das Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in ärztliche Zwangsmaßnahmen bei zivilrechtlicher Unterbringung in Kraft getreten. Aus Sicht des Autors muss sich aufgrund dieser Situation die Rechtsprechung, wenn nicht sogar § 630g Abs. 1 BGB zu den „therapeutischen Gründen“ zwingend ändern.

Es existieren keine Bestimmungen für den Patienten zur Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen außer in § 630g BGB. In § 323 Abs. 2 FamFG wird lediglich geregelt, dass das Gericht Angaben zur Durchführung und Dokumentation im Rahmen der Beschlussformel erlassen kann. Dies hat jedoch keine unmittelbare Auswirkung auf ein Einsichtsrecht des Patienten in die Behandlungsunterlagen. So existiert lediglich mittelbar die Möglichkeit ein Akteneinsichtsrecht, zum Beispiel über § 13 FamFG, bei Gericht wahrzunehmen. Die Regelung in § 630g Abs. 1 BGB ist also die speziellste existierende Regelung.

In der Regel willigt nun aufgrund der Neuregelung der Betreuer in die Unterbringung und in ärztliche Zwangsmaßnahmen ein und das Gericht genehmigt diese durch einen Beschluss. In § 1906 Abs. 2 BGB ist aber auch die Pflicht beschrieben worden, dass der Betreuer die Unterbringung zu beenden hat, wenn ihre Voraussetzungen wegfallen. Die Formulierung „hat“ macht deutlich, dass hier eine Pflicht und kein Recht beschrieben wird, was vor dem Hintergrund der Grundrechte auch nachvollziehbar ist.

Entsprechend hat der Betreuer auch die Pflicht seine Einwilligung in ärztliche Zwangsmaßnahmen zu widerrufen, wenn die Voraussetzungen dafür wegfallen. Das ist in
§ 1906 Abs. 3a BGB geregelt. Der Betreuer muss diesen Widerruf lediglich dem Betreuungsgericht anzeigen. Ein Richtervorbehalt existiert dafür nicht. So soll der Betreuer zum Beispiel die Behandlung mit Medikamenten, die unverhältnismäßige Nebenwirkungen haben, abbrechen können oder Zwangsmaßnahmen selbst beenden können, wenn der Patient freiwillig an der Behandlung teilnimmt.

Der Betreuer hat die Pflicht das mildeste Mittel zu wählen, was auch im § 1906 Abs. 3 Nr. 4 BGB ausdrücklich so formuliert wurde. Die Formulierung dazu lautet, dass der Betreuer nur eine Maßnahme treffen darf, die dem Betreuten zumutbar sein muss.

VI.
Verfassungswidrigkeit der Regelung

Nach Ansicht des Autors ist das Patientenrechtegesetz in § 630g Abs. 1 Satz 1 BGB verfassungswidrig, weil die Rechte des Untergebrachten auf Beendigung der Unterbringung und Widerruf ärztlicher Zwangsmaßnahmen (§ 1906 Abs. 2 und 3a BGB) nicht durch Einsicht in die Behandlungsunterlagen herbeigeführt werden können. Die Begründung „therapeutische Gründe“ verhindert eine Überprüfung des Behandlungsverlaufs auf seine Verhältnismäßigkeit hin. Zwangsmedikation, z.B. mit Neuroleptikern, ist vor allem auch auf eine gezielte Bewusstseinsänderung gerichtet, so dass der Kernbereich der Persönlichkeit mindestens tangiert oder verletzt wird. Es entsteht ohne ein Einsichtsrecht in die Behandlungsunterlagen in der psychiatrischen Zwangsbehandlung eine Black-Box, die rechtlich nicht mehr kontrolliert werden kann, was nicht sein kann. In Bezug auf die Verhältnismäßigkeit ärztlicher Maßnahmen ist eine Beurteilung ohne Einsicht in die Behandlungsunterlagen gar nicht möglich, so dass unter Umständen dem Betreuer und dem Gericht ein Beurteilungsausfall anzulasten wäre.

Im Rahmen der sog. Maßregelvollzugsentscheidung hat sich der BGH in Bezug auf die strafrechtliche Unterbringung und Zwangsbehandlung zum Einsichtsrecht in die Krankenunterlagen im Maßregelvollzug geäußert.9) Dort wird auch ausgeführt, dass der Untergebrachte ein weitreichendes Einsichtsrecht in die Behandlungsunterlagen haben muss, weil er ein Recht auf Beendigung der Maßnahme besitzt. Auch beim zivilrechtlich Untergebrachten ist das Recht auf freie Arztwahl und Therapiefreiheit ähnlich eingeschränkt. Die Behandlungssituation ist, wenn auch nicht öffentlich-rechtlich, jedoch tatsächlich erheblich determiniert. Eine Beschränkung allein auf sog. objektive Befunde ist daher abzulehnen. Der zweite Senat des BVerfG lehnt die Beschränkung des Einsichtsnahmerechts auf objektive Daten für den Bereich der strafrechtlichen Zwangsbehandlung ab und stellt sie auch im Übrigen in Frage.9) Der Autor vertritt hier die These, dass eine Parallele zur sog. Maßregelvollzugsentscheidung des Bundesverfassungsgerichts gezogen werden muss.

Auch BGH-Entscheidungen zeigen, dass an das Gericht hohe Anforderungen bezüglich der Überprüfung der Verhältnismäßigkeit gestellt werden. Der Richter ist gehalten in seinem Beschluss die Verabfolgung von Medikamenten und die genaue Angabe des Arzneimittels oder des Wirkstoffes und deren Höchst-Dosierung sowie die Verabreichungshäufigkeit anzugeben.10) Somit muss auch der Betreuer diese Maßnahmen kontrollieren können, z.B. Einsicht in den Medikamentenplan haben, was ohne ein Recht zur Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen gar nicht möglich ist. Es macht einen großen Unterschied, ob z.B. eine Aggression provoziert wird oder von selbst auftritt.

Richtig ist also, dass die Zurückbehaltung von Behandlungsunterlagen zur Vermeidung von Missbrauch gerichtlich begrenzt auf Plausibilität oder voll überprüfbar sein muss. In der Situation ärztlicher Zwangsmaßnahmen erscheint ein Vorenthalten der Einsichtnahme verfassungswidrig, da der erhebliche Grundrechtseingriff eben nicht überprüfbar wäre.

V.
Informationsanspruch

Der Patient muss das Recht haben, den Betreuer überprüfen zu können. Bricht der Betreuer unverhältnismäßige ärztliche Zwangsmaßnahmen, z.B. Fesselungen zur Verabreichung von Medikamenten, entgegen § 1906 Abs. 2 und 3a BGB nicht ab, weil er sich nicht um den Betreuten kümmert, so muss auch der Patient das Recht haben, Strafanzeigen gegen den Betreuer zu stellen.

Außerdem muss der Betreuer das Handeln des Arztes überprüfen können. Er muss prüfen können, ob überhaupt Behandlungsverweigerung vorliegt, ob eine Information des Betreuten über die medizinische Notwendigkeit stattgefunden hat und ob ungefragt Medikamente im off-label-use verabreicht werden oder ob die richterlichen Maßgaben der Zwangsmaßnahmenbeschlüsse überhaupt eingehalten werden. Häufig werden verschiedene Medikamente gleichzeitig verabreicht, was zusätzlich Wechselwirkungen in erheblichem Maße erzeugen kann. In der Praxis sind in den Beschlüssen oft nicht alle Medikamente aufgeführt. Der Betreuer muss also zwingend Einsicht in einen Medikamentenplan haben oder bekommen.

Eine mögliche Lösung stellt hier ein eigenes Einsichtsrecht des Rechtsanwaltes oder des Betreuers dar, welches bisher nicht gesetzlich geregelt ist. Eine Anlehnung könnte hier an
§ 202 VVG und § 406e Strafprozessordnung stattfinden, wo ähnliche Einsichtsrechte geregelt sind.

Gegenwärtig ist auch die im Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in ärztliche Zwangsmaßnahmen bei zivilrechtlicher Unterbringung geforderte Verhältnismäßigkeit im Sinne einer speziellen Risiko-Nutzen-Abwägung in § 1906 Abs. 3 Nr. 5 BGB weder für den Patienten noch seinen Rechtsanwalt oder Betreuer überprüfbar, da die Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen durch § 630g Abs. 1 BGB des Patientenrechtegesetzes praktisch ausgeschlossen ist. Der Wortlaut des Patientenrechtegesetzes soll hier aber gerade auf diese Situation anwendbar sein. Das Patientenrechtegesetz soll in § 630g Abs. 1 BGB nach den Motiven ausdrücklich ein Verweigern der Behandlungsunterlagen „partiell oder gar vollständig“ ermöglichen.11)

IV.
Fazit

Eine verfassungskonforme Auslegung ist an sich nicht möglich, da sie das genaue Gegenteil des Wortlauts darstellt, was im Sinne der Wesentlichkeitstheorie und des Bestimmtheitsgrundsatzes nicht hinzunehmen ist. Je wesentlicher der Eingriff ist, desto bestimmter muss auch die Formulierung dafür gewählt werden. Im Falle der Unterbringung und der ärztlichen Zwangsmaßnahmen muss aber gerade der besonders intensive Grundrechtseingriff justiziabel sein. Der Patient und der Betreuer müssen transparent erkennen können, welche Rechte sie haben. Wenn im Gesetz steht, es gibt ein Verweigerungsrecht, welches verfassungskonform aber nicht besteht, können Laien dies nicht durch eigene Interpretation erkennen und ihre Rechte auch nicht wahrnehmen. Eine Novellierung von § 1906 Abs. 1 BGB wäre daher zu begrüßen und aus Sicht des Autors zwingend erforderlich. So paradox es klingt: Die „therapeutischen Gründe“ müssen bei Unterbringung und ärztlichen Zwangsmaßnahmen ausgeschlossen sein.

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* Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Volker Loeschner, Kanzlei für Zahn- und Medizinrecht, Berlin. Der Beitrag beruht auf einem Vortrag des Verfassers anlässlich der Frühjahrstagung der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht am 04./05.04.2014 in Freiburg.

Fußnoten:
1) BGH NJW 1985, 674
2) Zahnärzte, Logopäden, Psychotherapeuten, Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, Heilpraktiker, Physiotherapeuten, Masseure, Ergotherapeuten, Medizinische Bademeister, Hebammen
3) BGH NJW 1983, 328
4) BT-Drucks. 17/11710, S. 29
5) BGH Urt. v. 23.11.1982 – VI ZR 177/81, BGH Urt. v. 23.11.1982 – VI ZR 222/79
6) BGH Urt. v. 23.11.1982 – VI ZR 177/81
7) BVerfG Beschluss v. 16.09.1998 – 1 BvR 1130/98, NJW 1999, 1777
8) BVerwG Urt. v. 27.04.1989 – 3 C 4.86, NJW 1989, 2960 f.
9) BVerfG Beschluss v. 09.01.2006 – 2 BvR 443/02, NJW 2006,1116
10) BGH Beschluss v. 01.02.2006 – XII ZB 236/05, NJW 2006, 1277
11) BT-Drucks. 17/10488, S. 26

Wir danken Herrn Loeschner für seine freundliche Genehmigung, den Artikel auch hier veröffentlichen zu dürfen.